授权委托书

[此处为案号]

   委托人姓名：            

   受委托人姓名：         性别：   年龄： 　

   工作单位：                           

   住址：                     电话：          

  现委托                在我与             一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

  委托人：　　　　　　　　　受委托人：

  电话：　　　　　　　　　　电话：

           年   月   日