上 诉 状

上诉人：

被上诉人：

上诉人因               一案，不服      人民法院    年  月  日（    ）  字第    号的一审民事判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：

上诉理由：

 此致

             人民法院

 附:本上诉状副本         份

                             上诉人：         

年  月  日